سقط عمدي یکی از پدیده هایی است که در سراسر جهان مشاهده می شود و فارغ از قانونی یا غیرقانونی بودن آن براساس مقررات هر کشور، در اکثریت قریب به اتفاق جوامع جهان به عنوان یک امر غیرعادي تلقی می شود.
همه دین هاي آسمانی بطور عام مخالف سقط یوده و در برخی موارد خاص که سبب مخاطره سلامت مادر و یا کودك باشد آن را مجاز دانسته اند.
جمهوري اسلامی ایران نیز یکی از کشورهایی است که انجام سقط در آن یک امر غیرشرعی و غیرقانونی تلقی می گردد. با توجه به اهمیت امر سلامت در دین مبین اسلام، قانون سقط درمانی در کشور که در سال 1384 در مجلس شوراي اسلامی مصوب گردیده است ،انجام سقط را در موارد عقب افتادي یا ناقص الخلقه بودن کودك و یا بیماري مادر که منجر به تهدید جانی وي باشد تا زمان ولوج روح (چهار ماهگی) مجاز دانسته است .
بنابراین قوانین و مقررات موجود کشور این امکان را فراهم نموده است که در صورت تشخیص هرکدام از موارد گفته شده، با انجام بررسی ها و اقدامات لازم ،دریافت مجوز سقط قانونی و انجام این اقدام فراهم گردد. بدیهی است آگاهی جامعه از این امر سبب خواهد شد که در صورت نیاز در این مسیر قانونی گام برداشته و اقدامات خود را پیگیري نمایند.
کاهش سقط و محدود نمودن آن به مواردي که براساس قانون مجاز شمرده شده است ،می تواند در دستیابی به برخی از اهداف موجود در سیاست هاي کلی جمعیت ابلاغی مقام معظم رهبري کمک کننده باشد. برخی از این اهداف عبارتند از دستیابی به نرخ باروري کلی در حد جایگزینی و بیش از آن؛ نقویت نظام تامین اجتماعی، خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت هاي پزشکی در جهت سلامت باروري و فرزندآوري؛ ارتقاي امید به زندگی، پیشگیري از ... بیماري ها.
متن حاضر در این راستا تهیه شده است تا ضمن ارایه اي از تصویر سقط در جهان و ایران، برخی عوارض مهم آن را تشریح نموده و با ارایه برخی نکات مشاوره اي، ارایه دهنده خدمت را قادر نماید تا در رویارویی با خانم هاي باردار/ زوجین با همسر باردار که ممکن است با تصور ناخواسته بودن بارداري به دنبال دستیابی به سقط هاي غیرقانونی باشند، آن ها را از این اقدام منصرف نموده و یا به سایر بخش هاي ارایه خدمت مرتبط راهنمایی نمایند.
پیشنهادهاي مستند همه همکاران در سطوح مختلف که در زمینه مسوولیت اداره باروري سالم و جمعیت دفتر سلامت جمعیت ،خانواده و مدارس باشد؛ این اداره را قادر خواهد نمود که در راستاي اصلاح، بهبود و تقویت متن حاضر اقدامات خود را پیگیري نماید .
خلاصه اي درباره وضعیت سقط عمدي
سالانه حدود 42 میلیون سقط عمدي در جهان رخ می دهد. از این تعداد، حدود 22 میلیون آن در شرایط بهداشتی و حدود 20میلیون آن در شرایط غیرایمن صورت می گیرد. آمار سقط در جهان در فاصله سال هاي 80-1372 کاهش داشته و از 35 در هزار به 29 در هزار رسیده است2. بین سال هاي 85-1380 آمار جهانی سقط تغییري نداشته و به عبارتی ثابت مانده است. سهم کشورهاي در حال توسعه از سقط هاي غیر ایمن در فاصله سال هاي 85-1372 از 78% به 86% افزایش یافته است .98% سقط هاي غیر ایمن جهان در کشورهاي درحال توسعه رخ داده و 56% سقط هاي کشورهاي در حال توسعه غیرایمن است. این میزان در کشورهاي توسعه یافته 6% است.
پس از سال 1385 مجددا آمار جهانی سقط رو به افزایش گذاشته است. ولی تغییرات شاخص سقط در همه مناطق دنیا به یک شکل نبوده است .کشورهاي توسعه یافته (امریکاي شمالی، اروپا و اقیانوسیه) به سیرکاهشی سقط ادامه داده اند حال آن که کشورهاي در حال توسعه (آفریقا، آسیا و آمریکای لاتین) با افزایش سقط مواجه شده اند.
اگرچه در جهان تمایل به کوچک شدن اندازه خانواده ها ادامه دارد ،در مقایسه جهانی، گروه خانم هاي ازدواج کرده اي که نیازي به استفاده از روش هاي پیشگیري از بارداري ندارند (براي مثال خواهان بارداري هستند)، از کمترین میزان سقط و گروه خانم هاي ازدواج کرده اي که علیرغم استفاده از روش پیشگیري از بارداري، باردار می شوند از بالاترین میزان سقط برخودار هستند.
وضعیت سقط در ایران
در جمهوري اسلامی ایران به دلیل غیرشرعی و غیرقانونی بودن سقط ،اطلاعات دقیقی از رخداد این امر در دسترس نمی باشد./
اطلاعات موجود درباره سقط منحصر به سقط هاي قانونی است که مطابق قانون سقط درمانی مجلس شوراي اسلامی، براساس مجوز مراجع رسمی و در واحدهاي دولتی ارایه دهنده خدمات انجام می شود. اطلاعات بیانگر وضعیت سقط هاي غیرقانونی مستند به برخی بررسی هایی هستند که در مقاطع مختلف و با روش شناسی هاي متفاوت در کشور انجام شده است.
در یک بررسی که توسط جناب آقاي دکتر ملک افضلی در سال 1374 صورت گرفته است، مستند براطلاعات وضعیت بارداري هاي ناخواسته، سقط غیرقانونی معادل 80000 مورد در سال گزارش شده است.
در یک بررسی انجام شده توسط آقاي دکتر حقدوست و همکاران که در سراسر کشور و بر روي 12960 نفر نمونه در سال 1392صورت گرفته است، تعداد سقط بدون مجوز از مراکز پزشکی قانونی بین حداقل 197819 مورد و حداکثر 259721 و متوسط 224226 مورد گزارش شده است.
همین گزارش، با در نظر گرفتن مقادیر متوسط گفته شده،تعداد سقط هاي داراي دلیل پزشکی
(براساس گفته مصاحبه شونده) را 95257 مورد و تعداد سقط هاي بدون دلیل پزشکی (از نظر مصاحبه شونده) را 128969 نفر گزارش می نماید.
براساس اطلاعات حاصل از یک بررسی دیگر درباره سقط عمدي در تهران ،حدود یک سوم افرادي که سقط القایی انجام داده بودند اعلام کردند که براي این کار به محل هایی به جز بیمارستان و کلینیک مراجعه کرده اند. همچنین براساس همین بررسی بالغ بر یک پنجم این افراد براي انجام سقط به افراد غیر کادرهاي بهداشتی مراجعه نموده بودند. متاسفانه این امر در بارداري هاي اول در بیش از یک چهارم موارد گزارش شده بود. در این بررسی مشخص گردید که نرخ سقط در بارداري هاي خواسته حداقلی و در بارداري هاي ناخواسته حداکثري بوده است .
براساس تعریف سازمان جهانی بهداشت، سقط غیرایمن عملی است که در آن حاملگی توسط یک فرد فاقد مهارت هاي لازم یا استفاده کننده از روش هاي خطرناك و یا در محیطی که از حداقل استانداردهاي لازم برخوردار نیست و یا ترکیبی از هر دو مورد یادشده، پایان می یابد. سقط هاي خودبخودي که به دنبال آن ها عفونت یا عوارض دیگر بروز نماید نیز در سقط هاي غیرایمن طبقه بندي می شوند.
معمولا افرادي که از سقط هاي غیر ایمن استفاده می کنند، در سطوح پایین تر اقتصادي، اجتماعی قرار دارند. خانم هاي فقیر تر ،جوان تر و آن هایی که از حمایت همسر خود به اندازه کافی برخوردار نیستند، بیشتر در معرض این نوع از سقط ها قرار می گیرند .
بنابراین دقت به این گروه ها، بویژه زمانی که با بارداري برنامه ریزي نشده مواجه می شوند، بسیار ضرورت خواهد داشت .سقطغیرایمن می تواند حتی توسط شاغلین حرفه هاي بهداشت و درمان و یا افرادي که هیچ آشنایی با امور سلامت ندارند نیز انجام شود.
در برخی موارد افراد باردار با انجام دستکاري هاي خطرناك رحمی باعث بوجود آمدن خونریزي شده و سپس با تابلوي خونریزي رحم ،براي انجام سقط کامل، به مراکز ارایه دهنده خدمات درمانی مراجعه می کنند.
برخی روش هاي غیر ایمن سقط
متاسفانه دستکاري هاي بسیار خطرناکی که در اندام تناسلی خانم ها صورت می گرد از تنوع زیادي برخوردار است. وارد کردن سوندهاي پزشکی و تزریق الکل، سرم نمکی و یا سایر محلول ها به رحم از طریق آن؛ وارد کردن اجسام خارجی مانند رخت آویز ،سنجاق قفلی، قلاب بافتنی؛ تزریق هوا توسط سرنگ؛ وارد کردن اجسام تیز به داخل رحم که می تواند سبب سوراخ شدن رحم گردد ،استفاده از اجسام غیر استریل و ... مواردي هستند که می توانند بالاترین میزان مرگ و میر را براي زنان باردار به دنبال داشته باشند.
استفاده از برخی مواد خوراکی و تزریقی و وارد کردن برخی ترکیبات خطرناك به گردن رحم براي سقط هاي غیر ایمن توصیه می گردد. نمک هاي با املاح فلزي، فسفر، سرب، نفت، محلول هاي پاك کننده، هورمون هاي متفاوت، ترکیبات گیاهی مختلف، قرصهاي پرمنگنات پتاسیم و تنقیه به منظور سقط را می توان در این دسته به شمار آورد.
وارد نمودن برخی از مواد مانند ترکیبات صابونی و مواد شیمیایی به گردن رحمی می تواند سبب آسیب هاي جدي به کلیه و قلب و به دنبال آن مرگ زن باردار گردد.
ضربه به شکم شامل مواردي مانند خودزنی، ماساژهاي شدید شکمی، پریدن از بلندي و برداشتن بارهاي سنگین است. ماساژهاي شدید شکمی که در نگاه عامیانه سبب پایان یافتن بارداري می شود، می تواند باعث پاره شدن رحم یا دیگر مشکلات جدي براي زن باردار گردد.
عوارض سقط
بستري در بیمارستان: برآورد می شود که هر ساله حدود پنج میلیون زن در سراسر جهان به دلیل عوارض ناشی از سقط هاي القایی در بیمارستان ها بستري می شوند .تعداد قابل توجهی از این افراد، خانم هایی هستند که به دنبال عوارض ناشی از سقط هاي غیرایمن به بیمارستان مراجعه می کنند. در این خانم ها در 1.6%موارد نارسایی کلیه ،3% موارد خونریزي هاي شدید ،4.42% خونریزي هاي متوسط یا غیرمشخص ،5.1% عفونت هاي شدید ،24% عفونت هاي غیرشدید یا نامشخص ،7.2% ضربه شدید ،5.5% ضربه غیر شدید یا نامشخص ،38.1% کم خونی و 3.3% موارد مرگ زن باردار مشاهده شده است. شایان ذکر است که اکثریت قریب به اتفاق قربانیان اینگونه سقط ها بطور هم زمان از چند مشکل یادشده رنج می برند.
مرگ: استفاده از ترکیبات دارویی براي انجام سقط در طی سال هاي گذشته در سراسر جهان افزایش یافته است. این امر باعث شده
است که مرگ ها و عوارض شدید ناشی از سقط ها کاهش یابد. ولی علیرغم این مساله باید توجه داشت که براساس آمار موجود سقط
هاي غیرایمن عامل حدود 13% از موارد مرگ و میر مادران (حدود یک مورد از هر هشت مورد مرگ مادر) می باشند. این تعداد معادل 47000 مرگ در سال محاسبه شده است .به نظر می رسد تمام مرگ هاي ناشی از سقط در کشورهاي در حال توسعه رخ می دهد که بیشترین موارد آن نیز در کشورهاي افریقایی است.
باید به یاد داشت که به ازاي هر مرگ مادر به دنبال سقط جنین ،10-15 مادر دچار مشکلاتی مانند درد مزمن، نازایی و مشکلات ادراري تناسلی می شوند.
خونریزي: خونریزي یکی از شایع ترین عوارض سقط غیر ایمن بوده و می تواند به دلیل پاره شدن واژن، گردن رحم، رحم، بافت هاي رحمی، عفونت و آتونی رحم (به دلیل باقی ماندن بقایاي بارداري در بسیاري از موارد) رخ دهد. خونریزي می تواند شوك (به دلیل کاهش حجم خون در گردش)، اختلالات انعقادي و مرگ را به دنبال داشته باشد.
عفونت: عفونت به دنبال سقط غیرایمن معمولا به دلیل باقی ماندن بقایاي بارداري، ضربه و روش هاي غیراستریل رخ می دهد. درصورتیکه عفونت درمان نشده یا بصورت ناقص درمان شود می تواند سبب عفونت عمومی بدن، شوك سپتیک، نارسایی در عملکرد ارگان هاي حیاتی، اختلالات منتشر انعقادي و عقیمی در آینده گردد. دردهاي شکمی و یا لگن، ترشحات بدبو، تب و لرز، خونریزي و لکه بینی و حساسیت رحم و ضمایم آن را در افرادي که پیش از این باردار بوده و بارداري آن ها با زایمان پایان نیافته است، باید به عنوان علایم هشداري براي عفونت احتمالی درنظر گرفته و فرد را به واحد مربوطه ارجاع نمود.
سوراخ شدن و آسیب ارگان هاي درون شکم: وارد کردن جسم خارجی به دستگاه تناسلی یکی از علل شایع آسیب هاي مرتبط با سقط است. وارد کردن جسم خارجی نه تنها سبب آسیب به دستگاه تناسلی و سوراخ شدن رحم می گردد، بلکه می تواند سبب آسیب و سوراخ شدن لوله هاي رحمی، تخمدان ها، روده، روده بزرگ، مثانه و سایر اعضاي داخل شکم گردد. خوردن مواد شیمیایی نیز می تواند سبب آسیب ارگان هاي داخلی بدن شود.
سقط غیر ایمن از مهم ترین عوامل بیماري هاي زنان در جهان بوده و میلیون ها زن سالانه در پهنه گیتی نیازمند خدمات بهداشتیو درمانی به دنبال سقط هستند که بخش قبل توجهی از آنان نیز به این خدمات دستیابی پیدا نمی کنند. خدمات بهداشتی و درمانی براي کاهش و از بین بردن مشکلات و بیماري هاي ناشی از سقط هرساله بار زیادي را به منابع بهداشت و درمان کشورها تحمیل می کند.
عوارض سقط می تواند سبب کاهش توان باروري خانم ها شده و یا با مرگ مادر سبب بی سرپرستی فرزندان وي گردد. ناباروري نیز از عوارض سقط بوده و می تواند هزینه هاي زیادي را براي خدمات درمانی مورد نیاز به سیستم دولت و یا خود فرد تحمیل نماید.
پیامدهاي سقط یراي سلامت روانی
افسردگی: در بررسی هاي انجام شده دیده شده است که اختلالات خلقی از جمله افسردگی در خانم هایی که سابقه سقط را دارند بیشتر دیده می شود. احتمال بروز افسردگی با تعداد سقط افزایش می یابد.
اضطراب: مطالعات انجام شده بین المللی نشان داده است که سقط جنین عمدي می تواند باعث بوجود آمدن اختلالات اضطرابی گردد.
سو مصرف مواد: براساس برخی مطالعات بین المللی انجام شده، احتمال سو مصرف مواد در خانم هایی که سقط عمدي را تجربه نموده اند از خانم هایی که این سابقه را ندارند بالاتر است.
مشارکت در گناه و شرمساري: یکی از پیامدهایی که در خانم هاي با انجام سقط عمدي مشاهده می شود که در خانم هاي با سقط هاي خودبخودي وجود ندارد احساس مشارکت در گناه و شرمساري از انجام این امر است. در مطالعاتی که به فاصله دو سال از انجام سقط عمدي صورت گرفته است، این عوارض دیده شده است.
کیفیت زندگی و روابط زناشویی: براساس مطالعات انجام شده کیفیت زندگی و روابط زناشویی و جنسی در خانم هایی که سقط عمدي را تجربه نموده اند در مقایسه با خانم هایی که چنین تجربه اي را ندارند بیشتر دیده شده است.
عوارض سقط براي کودك حاصل از بارداري
معلولیت ها
با توجه به اینکه برخی از خانم ها در دوران بارداري و به دنبال بارداري ناخواسته براي انجام سقط القایی از برخی از داروها استفادهمی کنند، در صورت موفق نبودن اقدام به سقط و تداوم بارداري تا زایمان، احتمال تولد کودك با معلولیت هاي جسمی و ذهنی را نباید از نظر دور داشت.
راه هاي مواجهه با سقط
افزایش بارداري هاي برنامه ریزي شده یکی از مهم ترین راه هاي کاهش سقط است.
افرادي که سقط را تجربه کرده اند، از لحاظ عاطفی و روانی وضعیت ناخوشایندي را تجربه می کنند. این مشکل می تواند سبب بروز بیماري افسردگی در آن ها شده و براي مدتی طولانی آن ها را درگیر خود نماید. یکی از مهم ترین دلایلی که افراد به مشکلات عاطفی و روانی به دنبال سقط دچار می شوند، احساس مشارکت در انجام یک گناه و از بین بردن یک نوزاد بیگناه است.
در ارایه خدمت به این افراد باید از هر نوع قضاوت پرهیز نمود و در مشاوره از یک الگوي حمایتی براي زوجین پیروي نمود. باید در طی مشاوره به آن ها کمک کرد تا بتوانند این مشکل را حل کنند. باید به آن ها آموخت که بهترین راه براي پیشگیري از سقط ،داشتن بارداري هاي برنامه ریزي شده است و بهتر است که آن ها (زن و شوهر) با یک تصمیم مشترك، خود را براي بارداري برنامه ریزي شده بعدي و در اولین فرصت ممکن آماده نمایند.
اصول مشاوره پیشگیري از سقط در موارد بارداري هاي برنامه ریزي نشده اي که یک/ هر دو همسر به دنبال سقط هستند.
• هر خانمی که به دنبال سقط است، باید با رویکرد حمایتی و با شکیبایی کامل مورد مشاوره قرار گیرد تا از همه راه ها و نیز پیامدهایی که می توانند در پیش روي او قرار داشته باشند آگاه گردد.
• این مشاوره در اولین مرحله باید شامل تداوم بارداري و در ادامه نیز شامل سایر مواردي گردد که به او کمک کند تا بتواند نقش والدینی مناسبی را ایفا نماید.
• مشاوره باید در اولین فرصت ممکن اتفاق بیفتد تا اینکه بتواند در بیشترین احتمال ممکن سبب پیشگیري از سقط گردد.
• ارایه دهنده خدمت باید بدون قضاوت به مشاوره اقدام نموده و سعی کند که خود پاسخگوي مشکلاتی که براي زن و همسر او بوجود آمده است باشد یا اینکه براي دریافت این خدمت آن ها را به محل مناسبی ارجاع نماید .
• براي اینکه مشاوره از اثربخشی لازم برخوردار باشد ،اطلاعات باید به ساده ترین زبان ممکن، به گونه اي که به آسانی براي مراجعه کننده قابل فهم باشد در اختیار او گذاشته شود .
• ارایه خدمت باید حتما از فرآیند مشاوره پیروي نماید تا در نهایت گیرنده خدمت با اطلاعاتی که دریافت می کند، تصمیمی را که ارتقاي سلامت او و خانواده وي را به دنبال خواهد داشت، اتخاذ نماید .در صورتی که هرگونه حالت اجباري و دستوري در مشاوره وجود داشته باشد ،ممکن است که گیرنده خدمت بلافاصله پس از خروج از واحد ارایه خدمت، اجرا شدن تصمیم قبلی خود مبنی بر انجام سقط عمدي را دنبال نماید .
• ارایه دهنده خدمت باید در اولین اقدام سعی نماید تا اضطراب فرد را کاهش دهد. تنها در این صورت است که مراجعه کننده با دقت بیشتري به دریافت خدمت توجه نموده و به آموزش هایی که دریافت نموده است فکر خواهد نمود.
• فضاي ارایه خدمت باید دوستانه بوده و به گونه اي باشد که خانم باردار/ زوج بتواند به آسانی دغدغه هاي خود را با ارایه دهنده خدمت در میان بگذارد. در این صورت ارایه دهنده خدمت می تواند درباره موارد سلامت اطلاعات لازم را در اختیار فرد گذاشته و براي سایر موارد او را به بخش هاي مرتبط هدایت کند.
• ارایه دهنده خدمت باید سعی کند در فضاي گفته شده مراجعه کننده را از درستی تصمیمی که می گیرد آگاه و متقاعد نماید.
• ارایه دهنده خدمت باید سعی کند که زن باردار/ زوج را به پذیرش مسوولیت فرزند خود متقاعد نماید.
• مشاوره باید یک فرآیند و چارچوب آموزشی را دنبال نماید. فردي که خواهان سقط عمدي است، باید بداند که انجام این کار می تواند چه پیامدهایی را از نظر جسمی و عاطفی براي او ایجاد نماید .در بسیاري از موارد افرادي که به دنبال سقط هاي عمدي هستند، با آگاهی کامل از عوارض و پیامدهایی که به دنبال سقط می تواند براي آن ها رخ دهد، از این اقدام منصرف می شوند.
• باید به این مساله توجه کامل داشت که مسایل مرتبط با سلامت باروري یکی از ابعاد مرتبط با سقط است. باید در هر مشاوره زن باردار/ زوج مراجعه کننده را به دریافت راهنمایی هاي لازم از یک مشاور مذهبی و یک مشاور سلامت روان نیز هدایت نمود تا مشاوره و رویکرد به سقط به شکل جامع تري صورت پذیرد.
مواردي که باید توسط ارایه دهنده خدمت به خانم/ زوج خواهان سقط گفته شود:
• یکی از زیباترین احساسات، احساس مادر/ پدر شدن است. بررسی هاي داخل کشور نشان می دهد که بیش از 80 درصد زوجینی که خواهان فرزند بوده اند به دلیل تجربه و تداوم احساس مادر/ پدر بودن این امر را برنامه ریزي نموده اند.
• زوجین باید از عوارض سقط براي مادر (براساس موارد گفته شده در بخش عوارض) آگاه شوند. ارایه دهنده خدمت باید این موارد را با زبانی ساده و به دور از قضاوت و تهدید و به گونه اي که مراجعه کننده را مشتاق به شنیدن ادامه بحث نماید، با او در میان بگذارد.
• زوجین باید از عوارضی که سقط جنین براي سلامت روانی و اجتماعی آن ها ایجاد خواهد کرد آگاه باشند .لازم است که این عوارض نیز مطابق آنچه که در بخش عوارض گفته شد بصورت کلی در اختیار زن باردار/ زوجین مراجعه کننده قرار گیرد تا آن ها درك بهتري از عوارضی که می تواند به دنیال سقط ایجاد شود داشته باشند.